نام پدر:

نام خانوادگي:

نام:
 

محل صدور:

شماره شناسنامه:

سال تولد:
 

شغل:

رشته تحصيلي:

ميزان تحصيلات:

 

نشاني:
 

پست الكترونيك:

فكس:

تلفن:
 

لطفا موارد همكاري با انجمن را مشخص فرماييد:

• مشاركت در دپارتمانهاي تخصصي (با  ذكردپارتمان، كانون و واحد مربوطه)

• تنظيم پروژه

• طراحي وگرافيك

• تايپ

• فيلمبرداري و عكاسي

• ترجمه و ويراستاري

• ساير موارد

امضا:

تاريخ: